サービス担当者会議とは？何をする？参加者や家族が話すことをケアマネが解説
介護保険サービスを利用していると、担当のケアマネジャーから「サービス担当者会議を開きます」と言われることがあります。
初めて聞いたご家族なら、
「何を話す会議なの？」
「家族も参加しないといけない？」
「何か意見を言わないといけないの？」
「どんな人が参加するの？」
と身構えてしまうかもしれません。
でも、難しい専門用語を使って意見を言う必要はありません。
サービス担当者会議は、本人の生活について必要な情報を共有し、ケアプランやこれからの支援を関係者で考えるための場です。
例えば家族なら、「最近、母が夜に何度も起きるようになりました」「本人は歩けると言うけど、家では何度か転びそうになっています」といった普段の様子を伝えるだけでも大切な情報になります。
- サービス担当者会議とは何をする場なのか
- どんなときに開催されるのか
- 誰が参加するのか
- 本人や家族は何を話せばいいのか
- 専門職の意見が違ったときはどうするのか
- サービス担当者会議で実際に支援が変わることはあるのか
私が施設ケアマネジャーをしていた頃も、介護職、看護職、リハビリ職などから利用者さんについて意見を聞く機会がありました。
そこで感じたのは、専門職が集まれば簡単に意見が一致するわけではないということです。
本人の希望、家族の希望、医療面の安全、身体機能、そして毎日の介護を行う現場。それぞれの立場から見えているものが違うことがあります。
だからこそ、情報を持ち寄って「では、この人の生活をどう支えていくか」を考える意味があります。
サービス担当者会議とは？
サービス担当者会議は、ケアマネジャーが作成したケアプランの原案などについて、関係するサービス担当者から専門的な意見を聞き、支援内容を調整するために行われます。
厚生労働省の居宅介護支援の基準では、ケアマネジャーはサービス担当者会議を開催し、利用者さんの状況などについて情報を共有するとともに、ケアプラン原案について担当者から専門的な意見を求めることとされています。
例えば、本人は「まだ自分で歩ける」と思っていても、介護職から見ると最近ふらつきが増えているかもしれません。
リハビリ職からは身体機能についての意見が出て、看護職からは病気や体調面を考えた注意点が出ることもあります。
そして家族からは、サービス利用中には見えない自宅での本人の様子が出てくることがあります。
こうした情報を持ち寄り、本人の希望も確認しながら、必要な支援を考えていきます。
「担会（たんかい）」と呼ばれることもある
介護現場では、サービス担当者会議を略して「担会（たんかい）」と呼ぶことがあります。
職員同士では普通に使われることがありますが、正式名称は「サービス担当者会議」です。
家族が言葉を覚えておく必要はありませんが、介護職やケアマネジャーから「担会」という言葉を聞いたら、サービス担当者会議のことだと考えてください。
サービス担当者会議はどんなときに行う？
サービス担当者会議は、単に「定期的にみんなで集まるミーティング」というものではありません。
居宅介護支援では、ケアプラン原案について関係するサービス担当者から専門的な意見を求めるほか、要介護認定の更新認定や要介護状態区分の変更認定を受けた場合にも、サービス担当者会議を開催してケアプラン変更の必要性について意見を求めることとされています。
| 主な場面 | 話し合うこと |
|---|---|
| ケアプランを作成するとき | 本人の状況や目標、予定しているサービス内容などを共有する |
| 要介護認定を更新したとき | 現在のケアプランを変更する必要があるか確認する |
| 要介護状態区分が変更されたとき | 新しい状態に合わせて支援を見直す必要があるか確認する |
| ケアプランの見直しが必要なとき | 本人の状態や生活の変化に合わせて必要な支援を検討する |
ただし、状況によっては関係する担当者全員が会議の場へ参加できないこともあります。
厚生労働省の解釈通知でも、日程調整をしても担当者が参加できないなど、やむを得ない理由がある場合には、担当者への照会などによって専門的な意見を求めることができるとされています。
サービス担当者会議には誰が参加する？
サービス担当者会議の参加者は、すべての利用者さんで同じではありません。
本人のケアプランに位置付けられているサービスや、現在抱えている課題などによって関係者は変わります。
| 関係する人 | 主な役割・伝えること |
|---|---|
| 利用者本人 | どんな生活をしたいか、困っていることや希望などを伝える |
| 家族 | 自宅での様子、介護負担、本人が普段話していることなどを伝える |
| ケアマネジャー | ケアプラン原案を示し、情報や専門職の意見を整理・調整する |
| サービス担当者 | デイサービス、訪問介護、福祉用具など、それぞれの立場から利用状況や専門的な意見を伝える |
| 医療・リハビリ関係者など | 必要に応じて医療面や身体機能などについて情報や意見を共有する |
ここで注意したいのが、この人たちが毎回全員そろうという意味ではないことです。
必要な関係者や参加方法は、その人のケアプランや状況によって変わります。
また、居宅介護支援の解釈通知では、利用者さんや家族も含めて情報を共有・調整することの重要性が示されていますが、家庭内暴力など参加が望ましくない事情がある場合には、必ずしも参加を求めるものではないとされています。
家族は何を話せばいい？
家族が参加するときに、介護の専門知識を準備する必要はありません。
むしろ専門職が知りたいのは、普段一緒に生活している家族だから分かることです。
- 最近、本人の生活で変わったこと
- 転倒や食事、排せつ、睡眠などで気になること
- 本人が自宅で話している希望や不満
- 現在の介護サービスで困っていること
- 家族自身の介護負担
- これからどんな生活を続けてほしいと思っているか
例えば、
「母は歩けると言っていますが、家では最近ふらつくことが増えました」
「デイサービスから帰ってくると、本人はこんなことを話しています」
これだけでも十分です。
家族がケアプランを考えたり、専門職に答えを出したりする必要はありません。
ケアプランがどのように作られるのかはこちらで詳しく解説しています。
＞＞「ケアプランとは？作成の流れ・内容・費用をわかりやすく解説」
サービス担当者会議では何を話し合う？
サービス担当者会議では、ケアプランの原案をもとに、本人の状態や生活上の課題、利用するサービスの内容などについて情報を共有します。
ただし、単に「デイサービスは週3回」「ヘルパーは火曜日と金曜日」と予定を確認するだけの会議ではありません。
大切なのは、そのサービスを利用することで、本人がどんな生活を目指すのかということです。
- 本人がどのような生活を希望しているのか
- 現在の生活で困っていることは何か
- 家族が困っていることや介護負担はないか
- 現在利用しているサービスで見えている本人の様子
- ケアプランの目標やサービス内容が本人に合っているか
- それぞれのサービスや専門職が何を担うのか
- 今後見直した方がよいことはないか
厚生労働省が示している居宅サービス計画書の第4表「サービス担当者会議の要点」にも、「検討した項目」「検討内容」「結論」「残された課題」などを記録する欄があります。
つまり、ただ集まって情報交換をして終わりではなく、話し合った結果を今後の支援につなげていくことが大切です。
専門職によって見えている本人の姿は違う
サービス担当者会議で複数の人から話を聞く意味の一つが、一人の専門職だけでは本人の生活すべてを見ることができないことです。
これは、私自身が施設ケアマネジャーとして働いていたときにも強く感じていました。
私が施設ケアマネジャーをしていた頃、職員が集まるミーティングの機会に時間をもらい、対象となる利用者さんについてモニタリングや情報共有をすることがありました。
ケアマネとして本人と話しているだけでは、分からないことがたくさんありました。
利用者さんによっては、事務所側にいる職員に対して少し構えてしまい、私には本音を話さないこともあります。
ところが、毎日介助している介護職員には違う表情を見せていたり、夜間にしか見せない様子があったりします。
ミーティングでは、そうした情報を介護職員から教えてもらうことがありました。
逆に現場の職員から、「入浴介助は同性介助にした方がいいのではないか」「最近食事量が少ないので対応を考えてほしい」といった意見が出ることもありました。
ケアマネジャーが本人と話した内容だけで、その人の生活すべてを分かったつもりになってはいけない。
これは施設ケアマネとして多職種から情報を集める中で感じていたことです。
居宅と施設ではケアマネジメントの方法やサービス担当者会議の形も異なります。
それでも、本人に関わっている人たちがそれぞれ持っている情報を共有するという意味では共通する部分があります。
サービス担当者会議で意見が食い違ったらどうする？
サービス担当者会議を開けば、全員の意見がきれいに一致するとは限りません。
本人、家族、介護職、看護職、リハビリ職などでは、それぞれ立場も違えば、本人を見る場面も違います。
例えば、こんな違いが出ることがあります。
| 立場 | 考えることの例 |
|---|---|
| 本人 | 自分で歩きたい、今までどおり生活したい |
| 家族 | 転倒せず安全に生活してほしい |
| 介護職 | 普段の介助場面や生活の中で何ができるかを考える |
| 看護職 | 病気や体調、医療面のリスクを考える |
| リハビリ職 | 身体機能や動作、自立の可能性などを考える |
| ケアマネジャー | 本人の希望や各職種の意見を整理し、ケアプラン全体を調整する |
どれか一つの意見だけが正しく、ほかが間違っているとは限りません。
それぞれ違うところから本人を見ているからこそ、意見が違うことがあります。
「本人は歩ける」と言う。でも専門職は危ないと考える
分かりやすいのが、歩行などの安全について本人と周囲の考えが違うケースです。
本人は「まだ自分で歩ける」と思っていても、実際にはふらつきが増え、介護職やリハビリ職などが転倒の危険性を心配していることがあります。
私が施設で働いていたときにも、歩行器や車いすの使用を検討していても、本人自身は必要性を感じておらず、自分で歩こうとして転倒につながるようなケースがありました。
食事についても同じです。
本人や家族は普通の食事を希望していても、嚥下状態などから食形態を調整している場合があります。
実際に、決められていた食形態とは異なるものを食べたことで、誤嚥につながりかねない場面を経験したこともあります。
専門職同士でも意見が違うことはある
本人と専門職だけではありません。
専門職同士でも意見がぶつかることがあります。
施設ケアマネジャーとして多職種から意見を聞いていると、きれいに話がまとまらないこともありました。
看護職からは、本人の病気や医療面を重視した意見が出ます。
リハビリ職からは、身体機能だけでなく、日常生活の中でもっと身体を動かす機会を作った方がよいという意見が出ることがありました。
一方、毎日の生活を支えている介護職からは、「実際の現場ではそこまで簡単ではない」「もっと普段の介護現場も見てほしい」という意見が出ることもあります。
それぞれ本人のことを考えて意見を出していても、立場によって優先するものが違います。
特に医療的な支援が多く必要な方や介護量の多い方では、意見を整理して一つの支援方針へまとめていくことが難しいと感じることもありました。
ケアマネジャーの仕事は、誰か一人の意見をそのまま採用することではなく、それぞれの意見を聞きながら本人にとって必要な支援を整理していくことだと感じています。
本人や家族の希望はどこまで通る？
サービス担当者会議では、本人や家族の希望も大切な情報です。
特にケアプランは、専門職だけの都合で作るものではありません。
厚生労働省の居宅介護支援の解釈通知でも、ケアプランに位置付けるサービスの選択は利用者自身が行うことが基本とされ、利用者の希望を尊重して作成することが示されています。
一方で、希望したことがすべてそのままケアプランになるわけではありません。
本人の状態や安全性、介護保険で利用できるサービス、家族の介護力なども考えながら、実現可能な方法を探していきます。
私自身、ご家族から「最近かなり弱ってきたので、何とか以前のように元気にしてほしい」という希望を受けたことがあります。
家族として、少しでも以前の状態に戻ってほしいと思う気持ちは自然なことだと思います。
ただ、本人の状態によっては、以前とまったく同じ状態へ戻ることを目標にするのが難しい場合もあります。
そんなときは、単に「できません」で終わらせるのではなく、
- 今できていることをできるだけ維持する
- 転倒などの危険を減らす
- 本人ができることは自分で続けてもらう
- 家族の介護負担を減らす
- 本人が望む生活に少しでも近づける方法を探す
といった、その人に合った目標を考えていきます。
サービス担当者会議で実際にケアが変わることもある
本人の状態はずっと同じではありません。
身体機能が上がることもあれば、反対に介護が必要な場面が増えることもあります。
その変化に合わせて、ケアプランや実際の介助方法を見直していくことがあります。
施設ケアマネジャーをしていたとき、自立度が上がってきた利用者さんについて職員から情報を集め、話し合った結果、車いす中心だった移動を歩行器へ変更したことがありました。
反対に、自立度が下がってきたことで排せつ方法を見直し、夜間のみリハビリパンツからおむつへ変更したケースもあります。
大切なのは、介助を増やすことだけが支援ではないということです。
本人ができるようになったことがあれば支援を減らす。難しくなったことがあれば必要な支援を増やす。
その時点の本人に合った支援へ調整していくことが大切です。
これは施設での私の経験ですが、居宅でも本人の状態や生活が変われば、ケアプランやサービス内容を見直すことがあります。
サービス担当者会議は、ケアプランを作るための形式的な行事ではなく、本人の今の生活に支援を合わせ直す機会でもあります。
普段の小さな変化をケアマネジャーがどのように確認しているのかは、こちらの記事で詳しく解説しています。
＞＞「ケアマネジャーのモニタリングとは？何をする？頻度や訪問で確認することを解説」
サービス担当者会議の当日は何をする？
サービス担当者会議では、本人や家族が専門的な説明をする必要はありません。
基本的には、ケアマネジャーが会議の目的やケアプランの原案を説明し、それぞれの関係者から現在の様子や専門的な意見を聞きながら、今後の支援について確認していきます。
- ケアマネジャーから会議の目的やケアプラン原案を説明
- 本人・家族から現在の生活や希望を確認
- 各サービス担当者から利用中の様子や専門的な意見を共有
- 今後の支援内容や役割分担を話し合う
- 話し合った内容や残った課題を確認する
実際の進め方はケアマネジャーや参加者によって多少異なりますが、家族が司会をしたり、専門用語を使って意見を述べたりする必要はありません。
例えば、
「最近、母が夜に何度も起きるようになりました」
「本人は歩けると言っていますが、家ではふらつくことがあります」
「介護する家族が少し疲れてきました」
こうした普段の生活をそのまま伝えるだけでも、支援を考えるうえで重要な情報になります。
サービス担当者会議の前に準備しておくといいこと
サービス担当者会議のために、特別な資料を家族が用意する必要はありません。
ただし、短い時間の中で伝え忘れを防ぐために、最近気になったことを簡単にメモしておくと安心です。
- 本人の体調や生活で最近変わったこと
- 転倒や食事、排せつ、睡眠などで気になること
- 本人が普段話している希望や不満
- 今利用しているサービスで困っていること
- 家族自身が困っていること
- これからどんな生活を続けたいか
全部を話す必要はありません。
「最近これだけは気になる」ということを一つでも伝えられれば十分です。
家族やサービス担当者が参加できないときは？
サービス担当者会議は、関係者全員が毎回必ず同じ場所に集まるとは限りません。
厚生労働省の基準では、やむを得ない理由がある場合には、会議へ参加できないサービス担当者に対して照会などの方法で専門的な意見を求めることができます。
家族についても、仕事や体調などで参加が難しい場合は、まず担当ケアマネジャーへ相談してください。
参加できない場合でも、事前に電話などで本人や家族の希望、最近の生活状況を伝えておくことで、会議の中で共有してもらえることがあります。
サービス担当者会議でよくある質問
家族が毎回必ず参加しなければならない、と一律に考える必要はありません。
ただし、家族からしか分からない自宅での様子や介護負担もあるため、参加できる場合は大切な情報共有の機会になります。
仕事や体調などで難しい場合は、事前に担当ケアマネジャーへ相談し、別の方法で意向を伝えておきましょう。
必要に応じて主治医など医療関係者から意見を求めることがありますが、毎回必ず医師本人が会議の場に出席するとは限りません。
参加が難しい場合には、ケアマネジャーが照会などの方法で必要な情報や意見を確認することがあります。
難しく考える必要はありません。
本人が家でどのように過ごしているか、最近困っていること、本人や家族が希望していることを伝えてください。
専門的なことは各サービス担当者が意見を出してくれるため、家族は普段の生活をそのまま伝えれば十分です。
本人と家族の意見が一致しないこともあります。
サービス担当者会議では、本人の意向を確認しながら、家族の希望や専門職の意見、安全面なども含めて支援方法を考えていきます。
どちらか一方の意見だけで決めるのではなく、本人にとって現実的な支援を探していくことが大切です。
サービス担当者会議は、多数決で支援内容を決める場ではありません。
ケアマネジャーがそれぞれの専門的な意見を整理し、本人の希望や生活状況を踏まえてケアプランを調整していきます。
最終的なケアプランについては、本人へ説明し、同意を得て進めます。
モニタリングは、ケアマネジャーがケアプラン実施後の生活状況やサービスの利用状況を継続的に確認することです。
一方、サービス担当者会議は、本人の支援に関わる人たちから情報や専門的な意見を集め、ケアプランや今後の支援について話し合う場です。
モニタリングで見つかった変化が、サービス担当者会議での支援見直しにつながることもあります。
モニタリングとの違いはこちらで詳しく解説しています。
＞＞「ケアマネジャーのモニタリングとは？何をする？頻度や訪問で確認することを解説」
まとめ｜サービス担当者会議は「本人の生活をどう支えるか」を考える場
サービス担当者会議という名前だけを見ると、堅苦しく難しい会議に感じるかもしれません。
でも、その目的はシンプルです。
本人がこれからどんな生活をしたいのかを確認し、その生活をどう支えるかを関係者で考えること。
- サービス担当者会議ではケアプラン原案について情報共有や意見交換を行う
- 関係者全員が毎回必ず同じ場所に集まるとは限らない
- 本人・家族・専門職で意見が違うこともある
- 家族は専門知識ではなく普段の生活を伝えればよい
- 話し合った結果、実際の支援内容を見直すこともある
私が施設ケアマネジャーとして多職種から意見を集めていたときも、看護職、リハビリ職、介護職で考え方が違うことは珍しくありませんでした。
でも、違う意見が出ること自体が悪いわけではありません。
それぞれ違う場面から本人を見ているからこそ、一人では気づけない情報が集まります。
家族も同じです。
「母は家ではこうしています」
「本人はこんなことを言っています」
その一言が、専門職には見えていなかった大切な情報になることがあります。
サービス担当者会議で家族が正解を出す必要はありません。
本人の生活について知っていること、困っていること、希望していることを伝え、あとはケアマネジャーや各専門職と一緒に考えていきましょう。
よっしーからひとこと
多職種で話し合うと、意見がまとまらないこともありますｗ
でも、私はそれでいいと思っています。
介護職には介護職から見える本人がいて、看護職には看護職、リハビリ職にはリハビリ職から見える本人がいます。
大切なのは、誰の意見が一番強いかではなく、それぞれの情報を集めて本人に合った支援を考えること。
家族も専門職に遠慮せず、「家ではこうなんです」と伝えてください。その情報が支援を考える大切な材料になります。
【監修・執筆】よっしー
介護福祉士／介護支援専門員（ケアマネジャー）
介護業界18年。介護職として10年以上の現場経験を持ち、デイサービスの管理者や施設ケアマネジャーとして約5年勤務。老人ホーム入居相談員として、本人・家族の施設探しや入居相談にも携わる。
介護現場・ケアマネ業務・老人ホーム相談の実務経験をもとに、制度だけでは見えにくい介護のリアルを、本人や家族の目線に立って分かりやすく発信しています。
